邢台市医疗保障局关于将部分特殊药品纳入特殊药店管理的通知
发布时间： 2020-05-09 发布机构：市医疗保障局 浏览次数：357 字体：[大 中 小]
体裁分类：部门文件 主题分类：其他
各县（市、区）医疗保障局、各定点医药机构、各相关单位：
根据《人力资源和社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）、《国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（医保发〔2018〕17号）、《河北省人力资源和社会保障厅关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家36种谈判药品的通知》（冀人社规〔2017〕19号）、《河北省医疗保障局、河北省人力资源和社会保障厅、河北省卫生健康委员会关于贯彻执行<国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知>有关问题的通知》（冀医保发〔2018〕1号）等文件要求，为进一步满足参保职工用药需求，经研究决定将部分特殊药品（以下简称 "特药" ）纳入特殊药店管理，现就有关事项通知如下：
一、特药的纳入范围及使用
将《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年过渡版）》中临床必需、疗效确切、价格昂贵、难以替代的药品纳入特药药店管理（首批纳入特药品种信息见附件1），并根据国家相关政策及患者用药需求，适时对医保支付标准及特药品种进行动态调整。
特药的品种、剂型、规格、生产供应商、限定病种范围等严格按照国家及省相关规定使用。
其中，关于适应症中 "不能手术" 是指：（1）初诊时病情处于晚期或局部晚期不能手术的患者；（2）原发病灶行姑息手术，术后影像学或病理学证实仍有病灶残留且不能再次手术的患者；（3）既往原发病灶手术切除过，再次治疗时已经复发或者转移的不能手术患者；（4）由于年龄或伴有其他严重疾病而不能耐受手术的患者。
二、 "三定" 的遴选标准及申报
特药实行医保 "三定" 管理，即定医疗机构、定责任医师和定药店。
（一）特药定点医疗机构的遴选标准及申报
1.具备特药病种相应诊疗技术的三级以上（肿瘤专科医院可放宽至二甲）医保定点医疗机构，愿意承担特药注射治疗和特殊制剂保管等相关工作；
2.须设置肿瘤、血液等相关临床科室；
3.具备特药对应疾病相应的病理检测能力；
4.取得医保定点资格满三年以上，自觉遵守医疗保险各项规定，严格执行医疗服务协议；
5.能够执行特药定点管理有关规定，有效开展特药品种诊断治疗和相关医疗服务；
6.能够开展特药政策宣教和特药责任医师的管理工作。
符合以上条件的医保定点医疗机构根据临床需求，向市医保经办机构提出申请，并填写《邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品定点医疗机构申请表》（附件2），经市医保经办机构审核后予以确认。
（二）特药责任医师的遴选标准及申报
1.具有良好职业道德，近三年来未发生影响恶劣的医德医风事件；
2.临床经验丰富，任主任医师一年及以上；
3.执业地点在特药定点医疗机构，执业范围为特药对应病种所在科室岗位；
4.能够遵守特药责任医师管理有关规定，向参保职工提供全疗程的医疗服务，并指导参保职工购药，确保安全使用及治疗流程的宣教、咨询及协助参保职工向药品企业或慈善合作机构申请免费赠药等。
符合以上责任医师条件的医保医师本人提出申请，填写《邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品责任医师申请表》（附件3），由其所在特药定点医疗机构医保部门初审，并交市医保经办机构审核确认。
（三）特药定点药店的遴选标准及申报
1.须为从事药品类经营业务的医药连锁零售企业或集团所属的医保定点零售DTP药店，承担医保特药供应业务；
2.定点零售药店及所属的医药连锁零售企业或集团近三年药品类每年营业收入均超过 1 亿元;
3.定点零售药店及所属的医药连锁零售企业或集团管理服务经验丰富，信誉良好，且无重大医保违规记录，自愿接受医保管理部门的监督管理；
4.通过抗肿瘤特药生产经营企业的评估验收，且取得80%以上的特药一级经销权或授权经销资质；
5.具有长期稳定的特药供药渠道，采购配备相应特药；
6.具有《药品经营质量管理规范》（GSP）证书，实际营业面积250㎡及以上，DTP区域面积不少于150㎡，能够设立特药销售专区、检测区、诊疗区、患教区、休息区等特药专门服务区域；
7.具备相应的物流、仓储等 "冷链系统" 设备条件及管理经验，配备专用的防盗、防火、防潮等安全保管设施，有符合规定的冷链运输能力，为参保职工提供质量有保障的特殊药品；
8.具备完善、准确的药品 "进、销、存" 信息系统；具备计算机联网能力，满足信息的实时上传和结算要求；
9.设置特药专门岗位，配备精通业务、经验丰富、责任心强的药学专业技术人员4名及以上，其中至少2名专职执业药师，实行A、B岗制度，负责特药处方的审核和参保人员购药服务；
10.能够为使用特药参保职工建立购取药档案，一人一档，随时接受医保经办机构的检查。
符合以上条件的医保定点零售药店提出申请，填写《邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品定点药店申请表》（附件4），并向市医保经办机构提出申请。
市医保经办机构根据政务公开相关要求，及时审核确认并将结果进行公示。公示无异议的，签订医疗服务协议。
三、特药的申报、使用及终止
特药保障对象为参加我市城镇职工基本医疗保险且正常享受待遇，需要使用特药治疗的参保人员。
（一）申报资料
1.《邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品使用申请评估表》（附件5）（一式三份，定点医疗机构、定点药店和患者各一份）；
2.病情诊断证明书（原件）；
3.病历（含住院或门诊）、病理诊断、基因检测报告、免疫组化报告、影像报告等相关医疗文书；
4.有特殊限定支付范围的药品需提供符合限定支付范围的相关医疗文书；
5.胃肠间质瘤患者使用伊马替尼不需提供基因检测报告。
（二）申报流程
1.参保职工本人（代办人同时持本人身份证原件及复印件）须持社会保障卡及相关资料到所选的特药定点医疗机构医保部门领取《邢台市城镇职工医疗保险特殊药品使用申请及评估表》，由特药责任医师进行用药评估认定，经医疗机构医保部门审核同意后，录入特药管理系统备案并上传；
2.医疗机构医保部门应设置专管人员对相关资料进行审核，符合条件的在《邢台市城镇职工医疗保险特殊药品使用申请及评估表》上加盖医保部门章后，即时上传至特药管理系统，同时做好存档管理，以备查验。不符合条件的予以退回，并做好解释工作。
（三）购药流程
1.已备案的参保职工需使用特药，先由其所选定的特药责任医师在特药管理系统中开具电子处方及纸质处方（处方有效期三天），特药责任医师签字后持纸质处方经其所在医疗机构医保部门通过系统予以审核确认，并加盖特药处方专用章，到所选定的特药定点药店刷卡购药；
2.参保患者住院期间使用特药，确需到定点药店购药的，由特药责任医师在特药管理系统中开具电子处方及纸质处方（处方有效期三天），特药责任医师签字后持纸质处方经其所在医疗机构医保部门通过系统予以审核确认，并加盖特药处方专用章，特药定点药店提供配送服务，由特药责任医师与参保患者进行核对，核对无误后，参保患者须将纸质处方交由特药配送人员带回存档备查。完成特药定点药店、特药责任医师和参保患者三方验收交接工作。特药费用由参保患者个人先行垫付，特药定点药店出具现金收据，出院后凭现金收据和社会保障卡到特药定点药店刷卡结算；
3.参保患者非住院期间购买特药由特药责任医师所在科室保障使用。用药期间达不到住院指征的，不得强制要求参保患者办理住院；
4.特药定点药店在参保职工购药时，须核对特药管理系统中该参保职工电子处方与纸质处方是否一致，一致的予以配药，留存纸质处方和费用结算单备查；不一致的不予配药；
5.结算时参保职工只需支付个人负担费用并在费用结算单上签字确认，拒绝签字的，不予结算。特药待遇享受人员确因特殊原因无法亲自取药，委托代办人取药的，须提供本人和代办人的有效身份证件，并登记相应信息，存档备查。
（四）终止流程
1.参保职工申请特药待遇资格后，需定期进行特药使用复查评估，达不到临床医学诊断标准的，终止特药待遇。未按时限进行复查评估（超过复查评估时限一个月以上），终止特药待遇资格。特药责任医师应及时填写《邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品使用终止表》（附件6）并由医疗机构医保部门进行核定；
2.患者对已申请的特药产生耐药性，需要申请更换特药的，应填写《邢台市城镇职工医疗保险特殊药品使用终止表》，并按要求重新申报；
3.医疗机构医保部门需将符合特药终止条件的参保职工信息，即时在特药管理系统中予以标识，并上传至市医保经办机构。
医疗机构医保部门需每月5日前将上月办理的特药备案、月度使用情况及终止情况形成明细报表（附件7），由医保部门负责人签字并加盖医保科章后，报送市医保经办机构。
四、特药支付标准及结算
（一）支付标准
1.参保职工在特药药店发生的特药费用不设起付线，支付标准参照邢台市城镇职工门诊特殊疾病政策执行（有文件规定的药品除外）。
2.经医保统筹基金支付后，特药个人负担部分可从个人账户基金结余中支付，个人账户不足或未建立个人账户的由个人现金支付。
3.异地安置参保患者使用特药，按参保地相关规定执行。
（二）结算方式
参保职工在特药药店发生的特药费用，医保统筹基金支付部分（包含公务员医疗补助费用、大额医疗保险费用）由市医保经办机构与特药定点药店直接结算。各县（市、区）参保职工发生的特药费用，实现系统对帐的由市医保经办机构先行垫付，再进行差额结算。未实现系统对帐的费用回参保地手工结算。
需手工结算的参保职工携带发票、纸质处方、社会保障卡复印件及与特药费用结算单开具时间相符的《邢台市城镇职工医疗保险特殊药品使用申请及评估表》到参保地经办机构进行结算。
（三）下列情形不予支付
1.参保职工在非特药定点医疗机构就诊，或非特药责任医师处方所发生的特药费用；
2.因医疗不规范、人卡不相符、虚假诊治等违规使用的特药费用；
3.超出医保限定支付范围的特药费用；
4.高出医保支付标准部分的特药费用；
5.超过规定用量的特药费用；
6.医保政策规定不予支付的其他情形。
五、相关要求
将部分特殊药品纳入特殊药店管理是一项重要的便民、惠民举措，医保经办机构、特药医疗机构、特药责任医师、特药药店要各司其职，各负其责，共同保障，确保好事办好，实事做实。
（一）市医保经办机构要将特药定点医疗机构、特药责任医师和特药定点药店纳入协议管理。发现定点医疗机构、定点责任医师和定点药店存在违规行为的，及时终止其相应资格，并按照医疗保险有关规定和协议进行处理；
（二）特药定点医疗机构要通过强化内部管理制度等综合措施，切实做好特药责任医师推荐、调整、备案及特药责任医师名单公示等工作；要加强特药审核工作；要做好使用特药相关医疗服务工作，满足参保职工使用等药等配套医疗服务需求；要加强对医护人员的监管，确保特药使用的安全，控制医疗费用不合理支出；
（三）特药责任医师要严格审核把关，对开具处方的真实性和合规性负责；要严格遵守特药使用限制规定，用法用量符合药品处方管理办法；严格遵守 "因病施治、合理用药、合理治疗" 的医疗服务规范，不得推诿参保职工；在接诊过程中要认真核对社会保障卡，做到人、卡相符，真实记录病情，在特药管理系统中录入开药时间和剂量。特药开药量严格按相关规定执行；
（四）特药定点药店要指定专人负责特药管理与药事服务工作，严格按照存储条件储存管理特药；严格查验责任医师特药处方，按照处方管理办法和医保支付标准销售特药；要建立健全特药服务档案并上传特药管理系统；要建立保密制度，确保参保职工信息安全；需冷链配送的特药要及时送至特药定点医疗机构或参保人手中，并做好交接记录，确保参保职工购药安全。
本通知自2020年1月1日起执行。
附件: 1.邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品信息表
2.邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品定点医疗机构申请表
3.邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品责任医师申请表
4.邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品定点药店申请表
5.邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品使用申请评估表
6.邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品使用终止表
7.定点医疗机构特殊药品 月使用、终止情况明细表
邢台市医疗保障局
2019年11月18日
中国政府网
邢台市政协