邢台市医疗保障局对政协邢台市第十四届委员会第六次会议第10号提案的答复
发布时间： 2026-08-11 发布机构：市医疗保障局 浏览次数：107 字体：[大 中 小]
体裁分类：建议提案办理结果公开 主题分类：卫生、体育
邢台市医疗保障局
对政协邢台市第十四届委员会
第六次会议第10号提案的答复
吴庆丰委员:
您提出的“关于探索实施城镇职工门诊医保支付方式改革的建议”的提案收悉，现答复如下：
一、全面建立符合邢台市实际和医疗服务特点的医保基金支付精细化管理体系
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，实施基金收支预算管理，完善与普通门诊统筹保障相适应的付费机制。引入第三方专业技术服务，推进标准化大数据应用，探索开展以门诊病例分组（APG）点数法付费为主，结合按病种付费、项目付费等方式的多元复合式门诊支付体系。促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置，将职工门诊共济支付改革覆盖全市所有定点医疗机构，更好地保障参保人员权益、提高医保基金使用效率、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理上涨，促进医保基金安全可持续运行。
二、优化保障与账户政策，增强制度普惠性与灵活性
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据相关政策要求，2021年邢台市人民政府印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》。为增加门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹所需基金由原职工医保规定的划入个人账户的统筹基金划转。
个人账户计入比例和办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。
一个自然年度内，参保人员普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金设立起付标准和最高支付限额。起付标准每人每年100元，年度最高支付限额：在职职工1600元，统筹基金支付比例为50%；退休人员2000元，统筹基金支付比例为60%。
按照河北省医疗保障局《关于职工基本医疗保险个人账户资金支付使用有关事宜的通知》（冀医保规〔2023〕6号）等相关文件规定，个人账户资金主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。也可用于支付参保职工家庭成员（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、孙子女、外孙女子、祖父母、外祖父母）在点医疗机构或定点零售药店发生的合规医疗费用。
目前，对已纳入我市门诊保障定点药店、“双通道”药店管理的定点药店，均已实现处方流转，极大方便了参保群众就医购药。
三、强化配套支撑措施，保障改革平稳有序推进
在探索实施城镇职工门诊医保支付方式改革过程中，我市坚决筑牢基金风险防控防线，搭建医保智能监控系统。依托全国统一的医保信息平台，推进大数据线上线下巡查监管。落实医保经办机构审核制度，市医保局医保信息系统每日将省局筛查疑点数据向定点医药机构线上推送，线下每月推送省局筛查定点医药机构疑点信息，充分运用医保智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。用好DIP精准支付改革试点成果，强化DIP事前、事中、事后全流程监测管理，对发现疑点、违规等问题，快速行动、有效稽核。依托医保信息平台和卫生健康检查检验互认共享平台，实现全市医疗机构间检查检验结果互认。目前，我市已全面推行医保码、刷脸直接结算方式，极大方便参保人员就医购药便捷性。
当前对异地备案流程已经进行了简化，参保人员可以通过“河北智慧医保”微信小程序办理异地就医备案。备案类型有以下两种：一种是长期居住备案，适用于在异地长期生活或工作的人员；另一种是临时外出就医备案，适用于因短期外出、转诊等原因临时在异地就医的情况。我市执行的《河北省医疗保障定点医药机构考核办法》文件，考核指标已经涵盖了医院运行和维护参保人权益等内容。后期我局将根据实际业务需要不断对考核办法进行完善。目前的考核结果已与质保金挂钩。
邢台市医疗保障局
2026年5月25日
中国政府网
邢台市政协