各县(市、区)人民政府，开发区、大曹庄管委会，市政府各部门：

    《邢台市新型农村合作医疗工作管理办法》，经市政府研究同意，现转发给你们，请遵照执行。

     附：邢台市新型农村合作医疗工作管理办法

                            二○○七年四月十日    

附件：

邢台市新型农村合作医疗工作管理办法

    新型农村合作医疗制度是党中央、国务院落实科学发展观，构建和谐社会所做出的一项重大举措，对于提高农民健康保障水平、减轻医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。为了规范我市新型农村合作医疗工作，确保参合农民最大程度受益，根据有关规定，制定本管理办法。

    一、基本原则

    1、自愿参加和多方筹资原则。要坚持农民以户为单位，自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫命令。资金筹集时，参合农民要按照有关规定履行缴费义务，乡镇、村集体对新型合作医疗要给予支持；各级财政要将配套资金纳入财政预算，按时足额拨付到位。

    2、因地制宜、分类指导原则。建立新型农村合作医疗制度，要从实际出发，根据当地经济发展水平和农民群众承受能力，确定筹资标准、支付范围和补偿比例。

    3、以收定支、保障适度原则。根据筹资水平，在有效防止基金透支风险和基金沉淀过多的基础上，确定合理的补偿方案，充分体现合作医疗的公平和公正。

    4、大病统筹、兼顾门诊原则。新型农村合作医疗主要保 "大" 病，也要适当保 "小" 病，要充分考虑到农民医疗需求，重点放在缓解大病致贫、返贫的突出问题上，同时要考虑农民的受益面。

    二、组织管理

    （一）领导机构。各县（市）人民政府应成立由卫生、财政、农业、食品药品监督、民政、审计、发改委、编办、扶贫等部门组成的新型农村合作医疗领导小组、管理委员会和监督委员会，统一领导全县（市）新型农村合作医疗的组织、实施、管理和监督工作。各乡镇也应成立相应的领导组织。

    （二）管理机构。各县（市）要成立县级新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心），作为具体业务办理机构。合管中心的设置要坚持精简高效的原则，人员由各县（市）人民政府从现有行政或事业编制中调剂解决，经费列入同级财政预算。其担负的具体职责是：

    1、指导监督。负责制定新型农村合作医疗实施细则和各项规章制度, 指导各乡镇合作医疗管理办公室开展日常管理工作，对新型农村合作医疗制度执行情况进行监督检查和考核。

    2、基金管理。会同财政、审计等部门对新型农村合作医疗基金的收支、运行情况进行监督管理。严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定筹集、管理、使用合作医疗基金，对新型农村合作医疗基金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供资金预警报告，并做到收支平衡。

    3、定点监管。负责审定新型农村合作医疗定点医疗机构，配合有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查。

    4、报销审批。负责新型农村合作医疗参合农民医疗费用的审核、报销，县域外住院的转院、审批等工作。

    5、其他工作。负责做好新型农村合作医疗档案管理、统计报表、信息收集等日常工作。

    （三）各县（市）根据需要可在各乡镇设立合作医疗管理办公室，人员可由合管中心派出或采取委托乡镇卫生院代管的模式，由财政部门提供一定的工作经费。其具体职责是:宣传合作医疗政策，配合乡镇政府按时完成农民个人参合资金的收缴工作；建立参合农民信息台帐，管理参合农民信息档案，发放参合农民的合作医疗证；确认参合农民身份，审核门诊、住院患者的处方、病历、出院结算票据、医疗费用明细等项目，并直接垫付报销款；定期做好参合农民门诊、住院报销情况的乡、村两级公示；定期向合管中心报送相关报表及信息。

    三、基线调查

    在开展新型农村合作医疗试点工作前，各县（市）应按照河北省新型农村合作医疗基线调查方案，对本地的环境状况、医疗卫生工作状况、农民健康消费状况进行现场调查，为科学制定实施方案提供依据。在新型农村合作医疗制度运行后，各县（市）应加强日常性的检查和监督工作，每年要进行一次专项的基线调查工作，便于及早发现问题、解决问题；运行一年以上时，还应开展全面的、阶段性的评估、评价工作，为适时调整补偿报销方案提供科学依据。

    四、方案制定

    各县（市）要结合本地实际，科学合理的分配合作医疗基金，确定起付点、补偿比、封顶线和门诊家庭帐户占农民个人筹资部分的比例，并根据实际不断调整和完善。各县（市）的实施方案经市卫生局审核后，要经县合作医疗管理委员会批准，报省卫生厅备案，由各县（市）政府发布实施。

    （一）基金分配。合作医疗基金分为风险基金、门诊家庭帐户基金、慢性病大额门诊基金、住院正常分娩基金、大病统筹基金等。风险基金第一年按基金总额的4％提取，第二、三年按3％提取，提取总额一般不超过年度筹资总额的10％；门诊家庭帐户基金一般按照个人筹资部分的60％-80％提取；慢性病大额门诊基金按照年度筹资总额的5％提取；住院正常分娩基金按照年度筹资总额的2％提取；其余为大病统筹基金。

    （二）住院补偿。应设立起付点、补偿比和封顶线，确定补偿范围和项目。

    1、起付点。一般为：乡级50-100元，县级200-300元，县（市）以上1000-2000元。

    2、补偿比。一般为：乡级50％-70％，县级40％-55％，县（市）以上30％-50％。

    3、封顶线。一般为15000-20000元。

    4、报销范围。参合农民住院所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等一般应为补偿项目。准予报销的药品应严格按照《河北省新型农村合作医疗基本用药目录》执行，定点村卫生所使用的药品应按照《河北省乡村医生基本用药目录》执行。对于一次性卫生材料报销标准和不予报销的范围与项目，各县（市）可根据当地资金筹集和使用、次均住院费用、住院实际补偿比以及参合农民医疗服务需求等情况自行掌握，可根据需要报请当地合作医疗管理委员会批准后，做适当调整。

    （三）门诊家庭帐户。门诊医药费以户为单位从家庭账户基金中报销，超支不补，结余留下年继续使用。

    （四）慢性病管理。

    1、根据省卫生厅的要求，我市已将20种慢性病纳入补偿范围，各县（市）应至少选择10种慢性病进行补偿。其病种为：地方病（甲状腺肿、地氟病、大骨节病、克山病）、高血压病III期、脑血管病后遗症、心肌梗塞、慢性心功能衰竭、慢性肺源性心脏病、糖尿病（合并并发症）、恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、白血病、再生障碍性贫血、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、尿毒症肾透析、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代偿）、类风湿关节炎（严重）、精神病、活动性肺结核、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂等。

    2、设置起付点、补偿比和封顶线：各县市可在基线调查的基础上，根据当地实际情况，制定本地慢性病大额门诊补偿方案，设置起付点、补偿比和封顶线，并注意在运行中不断规范和完善。

    （五）住院正常分娩。各县（市）根据基线调查数据，确定住院正常分娩定额补助的金额，一般为每位产妇定额补助100-150元。对于剖宫产等病理性分娩，应按照自然疾病的报销办法执行。

    五、人员培训

    （一）管理人员的培训。各县（市）要制定详细的培训计划，定期组织和举办合作医疗培训班，对合作医疗管理人员和经办人员进行新型农村合作医疗的政策、补偿报销方案的制定、合作医疗补偿报销范围和标准、医药费用的报销程序等内容的培训，以提高管理人员和经办人员的政策水平和业务水平。

    （二）医务人员的培训。各县（市）在加强合作医疗管理人员和经办人员培训的同时，还应逐步进行定点医疗机构医务人员和乡村医生的培训，一要进行业务技能的培训，以增强服务能力；二要加强医德医风教育，做到合理检查、合理用药，降低参合农民住院医药费用；三是进行合作医疗有关政策的培训，使全体医务人员充分掌握合作医疗报销程序、报销范围等政策，增加参合农民的受益程度。

    （三）经办人员和医务人员应承担起向参合农民进行新型农村合作医疗的参加办法、参合农民的权利和义务、怎样简便报销等内容的宣传工作，使农民群众真正掌握新型农村合作医疗政策，促使参合率逐年上升。

    （四）各县（市）财政应提供培训经费，保证培训学习工作的正常开展。

    六、基金筹集与管理

    （一）基金筹集。农民应以户为单位参加合作医疗，每人每年缴费不低于10元，各县（市）可以根据本地实际，适当提高农民个人缴费额度。每年度末应完成下一年度参合资金的收缴工作。五保户、贫困户由民政部门资助参加。中央财政补助标准是每人每年20元；省、市、县三级财政共补助20元，除扩权县和贫困县外，省市县按照8：6：6的比例分担。对扩权县的资助比例为省级资助14元，市级不负担，县级负担6元。对贫困县省11元，市6元，县3元。乡镇财政是否资助由各县市政府确定。鼓励有条件的企事业单位、社会团体以及乡（镇）、村集体经济组织对当地新型农村合作医疗给予资助，但不能向农民摊派。

    （二）基金管理。一是专户储存，专项管理。合作医疗经办机构应当在管理委员会认定的国有商业银行建立合作医疗基金专用账户，农民个人缴费及财政补助资金必需及时、全部进入基金专户，确保基金的安全和完整；二是管用分开、封闭运行。合作医疗经办机构负责审核报销票据，财政部门负责复核，出示支付凭证，报销款由银行专户直接拨到定点医疗机构或付给参合农民，实现部门管帐不管钱、管钱不管帐的基金封闭运行。对基金专户资金的拨付也必须实行财政、卫生（或经办机构）的双层监管，严禁以任何理由挤占、截留、挪用合作医疗基金；三是要将合作医疗基金使用纳入审计计划，每年审计一次，确保合作医疗基金的使用安全。

    七、定点医疗机构的确定与监管

    （一）定点医疗机构是保证参合农民得到质量优良、程序简便、价格合理、方便实惠的医疗服务的关键。各县（市）政府和卫生行政部门要按照方便农民就诊、服务功能合理、机构属性平等的原则，合理确定县、乡、村三级定点医疗机构。定点医疗机构应选择合法的非营利性医疗机构。一般县乡选择政府举办的非营利性医疗机构，村级选择群众满意、服务优良、证照齐全的村卫生所。市卫生局依照有关标准和要求，筛选市级医疗机构，由各县（市）选择作为市级定点医疗机构。

    （二）各定点医疗机构确定后，要与合管中心签订协议书，明确医疗服务的提供、费用控制、报销办法、药品目录、诊疗范围、争议处理、违约责任以及有效期限等权利、责任和义务。

    （三）各定点医疗机构要全员学习有关合作医疗政策规定，制定相关的医院管理制度、质量审核制度、双向转诊制度、奖罚制度等，规范执业行为，强化医疗质量，降低医药费用，简化报销程序，让群众能够得到及时、高效、价廉的医疗服务。

    （四）各县（市）合管中心应对各级定点医疗机构定期、不定期的进行督导检查，对违反合作医疗政策的违规、违纪行为要严肃查处。

    八、报销工作程序

    （一）门诊家庭账户报销。门诊看病，参合农民持患者合作医疗证可在县（市）内任意选择定点医疗机构就诊。在本村定点卫生所看病的一般当场报销，并从家庭账户上核减相应的费用，超出部分由患者承担；在其他定点医疗机构就诊的，由参合农民自付医药费用，然后持正规医药费用收据回本村定点卫生所或乡镇卫生院报销。每月末由村定点卫生所和乡镇卫生院汇总门诊医药费用后，到乡镇卫生院合作医疗管理办公室报销。

    （二）县（市）内住院报销。参合农民在县（市）范围内凭合作医疗证自主选择定点医疗机构住院，在办理完出院结算手续后，参合农民凭出院结算收据、户口本到设在各定点医疗机构的合作医疗管理办公室办理报销手续，由定点医疗机构垫付报销款，做到出院即报。月末由定点医疗机构合作医疗管理办公室将住院报销材料或信息汇总上报（上传）县（市）合管中心，经合管中心审核，符合报销条件的，由财政通过转账的方式，将报销款拨付给定点医疗机构。

    （三）县（市）外住院报销。经批准到域外住院的参合农民，出院后凭户口本、合作医疗证、出院结算收据、医疗费用明细表和病历复印件直接到合管中心报销，一般应在5个工作日完成。对于域外报销，合管中心可在银行设立专用支出账户，由财政部门按照1个月的域外住院报销资金量为度拨付资金，专门支付域外住院参合农民的报销款。

    （四）慢性病报销。首先由参合慢性病患者提出申请，经各县（市）合管中心审定备案后，每年年底集中报销一次。报销时应携带合作医疗证、诊断证明、检查报告单、门诊病历本和医药费用收据等材料。各县（市）可根据年度合作医疗基金使用情况，适当调整慢性病的报销比例和额度。

    （五）各级定点医疗机构要逐步建立双向转诊制度，一般转诊程序是由乡镇卫生院转往县级医院，县级医院转往市级或省级医院，同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期的病人转回下级医疗机构继续治疗，以充分利用卫生资源，减少医疗费用，保证合作医疗基金合理有效的使用。对于急诊直接到域外医疗机构住院的参合农民，一般应在7日内持合作医疗证和上级医院的诊断证明书到合管中心补办转诊手续。

    （六）我市行政区划内，在相邻两县同级医疗机构住院的，两县合管中心可互相签订协议，经认定后可按照本县同级水平报销。

    九、公示制度

    （一）各县（市）应建立县、乡、村三级公示制度。合作医疗管理中心每半年要将合作医疗基金筹集、使用和结余情况通过新闻媒体、政务信息等方式进行公开；乡镇政府应于每季度末公示本乡镇农民参合、基金筹集和使用情况等内容，公示栏统一设在政务公开栏；各行政村应每月公示本村门诊家庭账户使用、结余情况和住院报销情况，公示栏应设在本村政务公开栏。各级公示栏应附各级合作医疗管理机构的举报（咨询）电话。

    （二）各定点医疗机构应将参合农民就诊须知、合作医疗报销标准、报销程序、药品和医疗服务价格、参合农民门诊住院费用报销信息（姓名、住址、就诊医院名称、医疗总费用、实际报销费用等）进行公示。公示内容应简明扼要，避免暴露病情隐私的内容。

    十、信息管理

    （一）各县（市）应购买质量可靠的计算机硬件，安装规范的合作医疗管理软件，选择迅速、安全的通讯网络，本着 "统一平台、网络互联、信息共享、数据挖掘" 的建设原则，保证合作医疗工作的信息采集、存储、处理、提取、传输、汇总加工以及随时监督等工作任务的完成。各县（市）财政要及时落实信息化建设所需的资金。

    （二）各县（市）要建立合作医疗信息数据库，确保数据的准确、完整、可靠、安全。要采取有效措施，对合作医疗运行情况进行动态监测和评价，为合作医疗科学监管提供依据。同时要建立信息档案管理制度，对合作医疗的资料和数据进行规范的存档保管。

    （三）各县（市）合管中心应按时上报合作医疗月报、季报、半年报和年报表，保证数据准确。市卫生局要根据有关信息和数据进行分析，为科学管理提供依据。