邢台市医疗保障局关于加强邢台市城镇职工非因工意外伤害就医管理的通知
发布时间： 2020-05-09 发布机构：市医疗保障局 浏览次数：260 字体：[大 中 小]
体裁分类：部门文件 主题分类：其他
各县（市、区）医疗保障局、定点医疗机构、参保单位：
为进一步加强城镇职工非因工意外伤害就医管理工作，确保基金安全，结合实际情况，现就有关事宜通知如下：
一、申请及认定
非因工意外伤害是指参保职工在非因工情况下发生的意外伤害，凡因工伤、打架斗殴、交通事故、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀、医疗事故及有第三方责任人的原因发生的医疗费用，均不属于报销范围。
（一）备案。参保职工以非因工意外伤害原因住院，由参保职工（或亲属）和首诊医师共同填写《城镇职工医疗保险意外伤害原因调查认证书》(简称《认证书》，见附件1)，经首诊医师及主管医师签字确认后，参保职工本人（或亲属）将《认证书》及相关证明材料提交到定点医疗机构医保科备案。
（二）审核。定点医疗机构医保科对参保职工本人（或亲属）提交的《认证书》及相关证明材料进行即时审核。通过审核的，参保职工出院时直接划卡结算，相关证明材料由定点医疗机构医保科存档，并经信息系统上传至医保经办机构备查。
未通过审核的，出院时由参保职工现金结算；未通过审核且有异议的参保职工自出院之日起3个工作日内向医保经办机构提交申请，补充说明材料，由医保经办机构组织调查，符合条件的予以报销；不符合条件的，参保职工自行承担。
二、责任与管理
参保职工、首诊医师及住院医师、定点医疗机构医保科、医保部门、职工大额医疗保险承办机构（以下简称 "承办机构" ）都是非因工意外伤害认定的责任方，各负其责。定点医疗机构应根据非因工意外伤害管理的需要，在门急诊科室准备《认证书》，首诊医师和参保职工本人（或亲属）应如实填写相关情况，主管医师及时确认。
（一）参保职工责任。对于参保职工本人（或亲属）虚报受伤经过和原因的，查实后，追回报销资金，通报所在单位，并计入参保职工的医保信用管理系统。
（二）首诊医师及主管医师责任。在《认证书》中应如实填写参保职工受伤经过、原因，不得使用 "因外伤所致" 等模糊用语。对主观上弄虚作假的，查实后暂停医保处方权，并计入医保信用管理系统。
（三）定点医疗机构医保科责任。医保科负责非因工意外伤害审核及相关事宜协调，要结合参保职工本人（或亲属）提供的相关材料提出审核意见，为保证参保人就医，审核通过的按非因工意外伤害即时结算。对于弄虚作假的，给予通报批评，并按照发现1例，扣除该定点医疗机构年度考核1分处理。医保经办机构将不定期抽查非因工意外伤害的相关资料。
（四）医保部门责任。医保行政部门负责非因工意外伤害的监督、管理工作；医保经办机构负责日常稽核，受理复核申请，接受举报投诉及组织案件调查处理等工作。对于把关不严，存在明显漏洞，追究相关责任人责任。
（五）承办机构责任：承办机构负责协助医保经办机构工作，具体负责交办案件的调查认定工作，出具《城镇职工医疗保险意外伤害核查情况表》（见附件2）。对于弄虚作假，存在明显漏洞的，追究相关责任人责任。
三、特殊情况处理
异地就医和紧急情况下在统筹区外定点医疗机构发生非因工意外伤害住院治疗的，在所住医疗机构填写《认证书》，出院时现金结算，并持《认证书》及有关证明材料到属地医保经办机构办理报销，未通过审核的，参保职工自行承担。
本通知自下发之日起执行。执行中发现问题，请及时反馈邢台市医保局。
市本级咨询举报电话：0319-3690215
附件：1.《城镇职工医疗保险意外伤害原因调查认证书》
2.《城镇职工医疗保险意外伤害核查情况表》
邢台市医疗保障局
2020年3月24日
中国政府网
邢台市政协